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ご希望の治療
矯正相談
精密検査
むし歯治療
定期検診
その他
症状はいつ頃からありますか
健康状態について
現在治療中の病気はありますか
高血圧
糖尿病
心臓疾患
アレルギー
妊娠中
特になし
服用中のお薬
アレルギーの詳細
(薬・金属など)
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